醫療案例丨為何患者透析途中突然死亡

                              醫療案例丨為何患者透析途中突然死亡

案情回放

       成某因腎病綜合癥于2012年5月8日到北大醫院腎內科住院治療，入院診斷為腎病綜合癥復發、急性腎損傷、瓣膜病、病態竇房結綜合征、心衰III級、雙側頸動脈斑塊形成、高血壓III級極高危。
5月16日，患者安裝人工永久起搏器后轉入病房。5月25日，因考慮治療腎病綜合征合并急性腎損傷，經患者及家屬同意，開始予急診床旁血液透析治療。6月7日上午10點，患者于透析室行血液透析治療，透析過程中出現憋氣，心電監護示血壓低，指尖氧飽和下降，予地塞米松、多巴胺靜推，加大吸氧流量，氧合無明顯改善，予無創輔助通氣，聯系麻醉科氣管插管。14時04分，血壓測不出，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑5mm，瞳孔對光反射消失，予升壓、擴容、氣管插管、呼吸機輔助通氣、間斷吸痰、補液等治療。經搶救無效，于17時46分臨床死亡。死亡診斷為：腎病綜合征，急性腎損傷，心臟瓣膜病，主動脈瓣重度狹窄、二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，左室肥厚，心功能Ⅳ級（NYHA），心源性休克，發熱原因未明，肺部感染可能性大，病竇綜合征，永久起搏器植入術后，高血壓病3級（極高危組），右側小腿肌間靜脈血栓形成，漿細胞病，中度貧血。

爭議
  

      患方認為6月7日中午12：30左右，北大醫院曾給給患者輸血，患者死亡后，家屬要求對疑似引起患者過敏的血袋進行封存，但醫院稱血袋內已無殘血，這與生活常識不符。當時血庫中尚有0.5ml血樣，現在已經處理，沒有檢測對象，應當由醫院負責。
患方家屬陳述，12：40監護提示患者血氧飽和度下降到89，開始報警，之后血氧飽和度持續下降，根據家屬觀察13：00為84，13：04為78，但病歷中記載13：00記錄的血氧飽和度為99，認為院方篡改、偽造了記錄?；挤秸J為搶救記錄記載患者憋氣的時間與事實不符，發生憋氣時醫生沒進行任何處理，不除外因為輸血導致過敏性休克引起心衰而死亡。院方則認為，輸血袋內確實沒有殘留血，雖然血庫有0.5ml血樣，因為患方沒有提出封存和檢驗的要求，已經按工作規范處理了血樣。關于記錄的問題，13：00儀器記錄的血氧飽和度為78，與搶救記錄一致。血透記錄單手寫紀錄為99，系護士進行的記錄，可能因為搬動患者身體，體位發生變化導致，時間點也存在差別，并非偽造病歷。而患者死亡的原因應該以病歷記載為準，醫院對這方面質疑不予認可。

鑒定
 

      法大法庭科學技術鑒定研究所審查后認為，輸入血漿制品是否合格及適配問題超出其自身技術條件和鑒定能力，決定不予受理。北京市紅十字會急診搶救中心司法鑒定中心受理后，在聽證會中因患方家屬對病歷材料中分析記錄的成某死因存在異議，也未能將患者尸體進行解剖，真正死亡原因難以完全確認，無法繼續進行鑒定，決定予以中止。北京天平司法鑒定中心鑒定后認為：1、醫方在患者入院后予中藥及對癥擴容、利尿治療，并完善相關檢查，予血液透析、抗凝、會診、抗感染、間斷輸血等對癥支持治療，符合醫療常規?；颊吲R床診斷基礎疾病多，醫方予多次抽血化驗監測患者病情，符合醫療常規。2、現有醫療資料顯示，醫方于5月27日、6月5日為患者輸血前曾輸注10%葡萄糖酸鈣10ml，6月7日輸血前無輸注葡萄糖酸鈣的記錄，醫方在為患者輸血前曾使用過鈣劑，不除外患者存在過敏體質，6月7日患者輸血后出現憋氣、血壓下降等情況，不除外出現過敏反應。醫方未在輸血前行有效的抗過敏預防措施，存在過失。輸血后血袋應保留1天，以便必要時化驗檢查。3、根據監護儀記錄，患者12：30、12：35血氧飽和度分別為95、93，12：40為89，此時應引起醫生注意。此外，患者輸注血漿時，透析室僅有一名進修醫生在場，是透析室當班負責醫生，后經家屬找醫生，二線醫生呂某到達現場實施搶救，該事項屬醫院管理問題。4、患者經臨床搶救無效死亡，因未行尸體解剖，根據現有醫療資料，考慮死亡原因為心源性休克死亡可能性大，但不排除患者出現過敏反應。綜上，北大醫院對患者成某診療過程中存在過失，與患者死亡之間存在因果關系，屬次要責任。根據現有醫療資料，醫方在診療過程中不存在過度醫療的問題。

審判
      北京市西城區人民法院審理后認為，醫患雙方均認可當時血袋內已無殘留血漿，根據患方提供的錄音可證實醫生已將上述血樣情況告知患方，并告知其可以檢測，但患方未提出檢測。根據現有證據可證實，患方的確向北大醫院提出過封存輸血袋。因此，如果北大醫院當時提供的輸血袋沒有殘留血不符合常規，應由北大醫院承擔不利后果。該問題已由專業機構進行評價。根據患者的死亡醫學證明，以及醫患雙方解決糾紛過程中的錄音等證據可證實院方已將患者臨床死亡原因告知患方，患方應了解與其認可的死亡原因不一致，且可以通過尸檢查明真實死因，患方不同意進行尸檢可以理解，但應當承擔其相應的后果。但對于病歷中記載的血氧飽和度的爭議，法院認為監護儀記錄數據為客觀數據，手寫數據與其有矛盾應視為無效。
      綜合上述爭議和鑒定意見，酌定北大醫院承擔30%責任，賠償患方各項損失合計13萬余元。

總結
      本案中關鍵點有兩個，一是對于尸檢權利的告知是否一定要以書面告知為準，二是患者是否死于輸血反應。
      一、關于尸檢權利的告知，根據現行的《醫療糾紛預防和處理條例》，尸檢的選擇權在于患方家屬，無論患方是否之前已經知道事項，或者根據其職業特點應當知道尸檢的意義，院方都必須告知其尸檢的事項。此處說的告知其實并沒有嚴格規定采取書面的形式，但是我們一直主張要進行書面告知是采取了一種證據思維，作為醫方單方面承擔的告知義務，采用書面形式無疑的最穩妥可靠的。但為何本案中未進行書面告知仍然認為醫方履行了義務？關鍵在于告知過程進行了錄音，且患方對于接到過告知一事進行過承認，雖然事后又說沒有接到過告知，但承認一事已經記入了庭審筆錄，前后說法不一也降低了陳述的證明力，綜合各項證據最終法官判定尸檢告知已經履行，患方不同意才未進行。但本案在這方面是特例，實務中還務必以書面告知為主。
      二、關于輸血的問題，6月7日患者輸血后出現憋氣、血壓下降、心律不齊等臨床表現，不除外出現過敏反應。心源性休克與過敏性休克的鑒別存在困難?；颊叽嬖谪氀?、心律失常、容量不足及電解質紊亂等基礎性疾病，可以導致心衰的發生。但是患者6月7日輸血后亦存在低血壓、心律不齊、呼吸困難等過敏反應的表現。不排除6月7日前患者存在過敏體質。
而另一個關鍵點是葡糖糖酸鈣，輸血前輸注葡萄糖酸鈣有兩個目的，一是用于治療低鈣血癥，二是用于預防輸血反應。人民衛生出版社《外科學》第八版、人民軍醫出版社《內科危重癥診治指南》、《醫生專用藥物手冊》、《藥物預防輸血反應的對比觀察》等醫學文獻均對該問題有所闡述?；颊咻斞耙啻嬖诘外}血癥。北大醫院在5月27日6月5日期間給患者輸血前均給予10%的葡萄糖酸鈣，考慮到了患者有低鈣血癥及預防過敏反應，但6月7日輸血前未考慮應用。葡萄糖酸鈣有兩個功能，一是鈣劑，另一個是預防過敏的作用，可代替其他抗過敏藥物。
綜合來看本案的審判結果也是在平衡多方利益，患者基礎病非常嚴重，醫方也確有一定的缺陷，最終按30%責任結案，患者也年齡較大，賠償金額并不多。但是我認為這不是法律應該做的事，如果有錯就負責，如果沒錯就還他清白，這需要在深化司法改革的路上共同尋找。